Van cuffdrukmanagement naar cuff-fit management

Wat als 30 cmH₂O niet genoeg is? Gaat u automatisch de cuffdruk verhogen of toch eerst kijken naar de oorzaak van de lekkage?

De nachtdienst verloopt rustig totdat een verpleegkundige meldt dat een mechanisch beademde patiënt persisterende lekkage vertoont ondanks een cuffdruk van 25 cmH₂O. De tube ligt goed. Er is geen zichtbare beschadiging van de cuff. De cuffdruk wordt verhoogd naar 28 cmH₂O, vervolgens naar 30 cmH₂O. De lekkage neemt af, maar verdwijnt niet volledig. Uiteindelijk is een cuffdruk van 40 cmH₂O nodig om een acceptabele seal te bereiken.

Iedere intensivist, anesthesioloog, physician assistant, verpleegkundig specialist of IC-verpleegkundige herkent deze situatie. De vragen volgen vrijwel automatisch

• Is deze cuffdruk veilig?
• Riskeer ik tracheale schade?
• Is de tube te klein?
• Is er sprake van een anatomisch probleem?
• Moet ik accepteren dat deze patiënt buiten de aanbevolen range valt?
• Is de cuff lek?

Opvallend genoeg geeft de huidige literatuur hier niet altijd een duidelijk antwoord op. De laatste jaren lijken verschillende studies echter een nieuw perspectief te bieden. Misschien moeten we minder focussen op de vraag ’welke cuffdruk nodig is' en meer op de vraag
'waarom die cuffdruk nodig is.’

Het klassieke uitgangspunt

Sinds jaar en dag wordt een cuffdruk tussen 20 en 30 cmH₂O beschouwd als de optimale balans tussen enerzijds het voorkomen van luchtlekkage en aspiratie en anderzijds het beperken van tracheale mucosale schade. Drukken onder deze range verhogen het risico op microaspiratie en onvoldoende ventilatie. Drukken boven deze range kunnen de mucosale perfusie verminderen en bij langdurige blootstelling leiden tot ischemie, ulceratie, stenose of zelfs fistelvorming [1-3].

Deze aanbeveling is goed onderbouwd en blijft voor de meerderheid van de patiënten relevant. Maar wat als een patiënt ondanks 30 cmH₂O geen adequate seal bereikt?

Hoe vaak komt dit eigenlijk voor?

Het verrassende antwoord is: vaker dan gedacht. In een multicenter prospectieve studie van Wu et al. werden 284 mechanisch beademde patiënten onderzocht. Daaruit bleek dat 55 patiënten (19,4%) een cuffdruk hoger dan 30 cmH₂O nodig hadden om luchtlekkage te voorkomen [4].

Dat is geen zeldzame uitzondering meer en klinisch misschien ook wel herkenbaar. Tegelijkertijd betekent het ook dat ongeveer 80% van de patiënten wél adequaat behandeld kan worden binnen de conventionele range. Dat is een belangrijke nuance.

De meeste patiënten hebben geen gepersonaliseerd cuffmanagement nodig

Dit punt verdient nadruk. Wanneer alle huidige literatuur naast elkaar wordt gelegd, lijkt voor het grootste deel van de patiënten de optimale strategie nog steeds te bestaan uit:

• objectieve cuffdrukmeting;
• streven naar een cuffdruk tussen 20 en 30 cmH₂O;
• bij voorkeur continue cuffdrukmonitoring, minimal regelmatige controle;
• minimaliseren van drukschommelingen [1,5,6].

Meta-analyses laten zien dat continue cuffdrukcontrole leidt tot: minder onderinflatie, minder overinflatie, meer tijd binnen de doelrange en waarschijnlijk minder VAP [5,7]. Voor deze groep draait goed cuffmanagement vooral om het handhaven van een veilige cuffdrukrang

Waarom wordt die cuffdruk dan toch hoog?

Dat is waar het interessant wordt. Traditioneel wordt lekkage beschouwd als een drukprobleem. Wanneer lucht langs de cuff ontsnapt, is de gebruikelijke reactie om meer lucht aan de cuff toe te voegen en de cuffdruk te verhogen. De studies van Wu suggereren echter dat lekkage vaak niet uitsluitend een drukprobleem is, maar ook een anatomisch probleem kan zijn [4,8].

In de studie uit 2024 bleek dat ongeveer één op de vijf mechanisch beademde patiënten een cuffdruk boven 30 cmH₂O nodig had om luchtlekkage te voorkomen [4]. De auteurs identificeerden verschillende factoren die samenhingen met deze hogere benodigde cuffdruk. Met name de verhouding tussen de afmetingen van de cuff en die van de luchtweg bleek hierbij van belang [8].

In de vervolgstudie uit 2025 werd deze hypothese verder onderzocht. De onderzoekers gebruikten CT-metingen om het oppervlak van de trachea en het oppervlak van de cuff met elkaar te vergelijken. Zij vonden een duidelijke relatie tussen:

• het tracheale oppervlak;
• het cuffoppervlak;
• de minimale cuffdruk die nodig was om een adequate seal te bereiken [8].

Naarmate het verschil tussen cuffoppervlak en luchtwegoppervlak kleiner werd, was een hogere cuffdruk nodig om luchtlekkage te voorkomen [7]. Met andere woorden: patiënten met relatief grote luchtwegen of een minder gunstige verhouding tussen cuff en luchtweg lijken een grotere kans te hebben om buiten de traditionele cuffdrukrange van 20-30 cmH₂O te vallen.

De belangrijkste boodschap van beide studies is daarom dat niet iedere patiënt dezelfde cuffdruk nodig heeft om dezelfde afdichting te bereiken [4,8].

Is de oplossing dan simpelweg meer lucht toevoegen?

Waarschijnlijk niet. Juist hier ontstaat het klinische dilemma. Enerzijds willen we luchtlekkage en aspiratie voorkomen. Anderzijds weten we uit decennia aan onderzoek dat langdurig verhoogde cuffdrukken geassocieerd kunnen zijn met afname van de mucosale perfusie, ischemische schade, ulceratie, tracheale stenose en in ernstige gevallen fistelvorming [2,3].

Dat roept een belangrijke vraag op:

Is de hoge cuffdruk werkelijk het probleem, of is de hoge cuffdruk een symptoom van een onderliggende mismatch tussen cuff en luchtweg?

De studies van Wu geven hier nog geen definitief antwoord op, maar suggereren wel dat anatomische factoren een rol spelen bij het ontstaan van deze mismatch [4,8].

Daarmee ontstaat een interessante hypothese: misschien sealen we niet tegen één uniforme luchtweg, maar tegen een specifiek segment van die luchtweg.

Een cuff die op het ene niveau onvoldoende afdicht en een hoge druk nodig heeft om lekkage te voorkomen, zou op een ander segment van dezelfde trachea mogelijk een veel gunstigere geometrische match kunnen hebben. Het probleem is dan niet noodzakelijk de druk, maar de locatie waar de cuff zich bevindt.

Dit sluit aan bij de bevindingen van Wu et al., die lieten zien dat anatomische verhoudingen tussen cuff en luchtweg een belangrijke determinant zijn van de benodigde cuffdruk om een adequate seal te bereiken [7,8].

Bespreek daarom bij een patiënt met persisterende lekkage:

• Bevindt de cuff zich in een anatomisch gunstig segment van de luchtweg?
• Is er sprake van tracheomalacie of verwijding op het niveau van de cuff?
• Zijn er eerdere beeldvorming, CT-scans of bronchoscopieverslagen beschikbaar die meer inzicht geven in de luchtweggeometrie?
• Zou een langere tube of canule de cuff naar een gunstiger segment kunnen verplaatsen?
• Zou een kortere tube of canule de cuff juist uit een probleemgebied kunnen halen?
• Kan een adjustable-flange tracheacanule helpen om de cuffpositie nauwkeuriger af te stemmen?
• Zou een ander cuffdesign beter aansluiten op de lokale anatomie?

Vooral bij patiënten met een tracheostoma, langdurige beademing, tracheomalacie of herhaalde problemen met lekkage kan het waardevol zijn om niet alleen naar de manometer te kijken, maar ook naar de anatomische relatie tussen cuff en luchtweg.