Dysfagie bij patiënten met een tracheostoma

Oorzaken en aandachtspunten bij de beoordeling

Dysfagie komt veel voor bij patiënten met een tracheostoma, maar de oorzaak is zelden terug te voeren op één enkele factor. Voor logopedisten werkzaam in de medische zorg is inzicht in de complexe relatie tussen onderliggende ziekteprocessen, factoren gerelateerd aan kritieke ziekte, veranderingen in de luchtweg en sensomotorische stoornissen essentieel voor een accurate beoordeling en goede klinische besluitvorming.

Dit artikel richt zich op mogelijke oorzaken van dysfagie en belangrijke aandachtspunten bij de beoordeling van patiënten met een tracheostoma binnen verschillende zorgsettings. Vroege betrokkenheid van de logopedist speelt een belangrijke rol bij het identificeren van dysfagie, het bepalen van de geschiktheid voor orale intake, het opstellen van een behandelplan en het ondersteunen van multidisciplinaire besluitvorming.

Mogelijke oorzaken van dysfagie bij patiënten met een tracheostoma

Dysfagie komt vaak voor bij patiënten die een tracheostoma nodig hebben, maar de oorzaak is meestal multifactorieel. Hoewel de aanwezigheid van een tracheacanule in verband wordt gebracht met veranderingen in de slikfysiologie, is deze zelden de enige oorzaak van de slikstoornis. Veel vaker weerspiegelt de slikproblematiek de bredere klinische context waarin een tracheotomie noodzakelijk is geworden.

Onderzoek heeft verschillende sensomotorische veranderingen beschreven die geassocieerd zijn met een tracheostoma, waaronder verminderde hyolaryngeale elevatie, veranderde subglottische druk, een verstoorde coördinatie tussen ademhalen en slikken, verminderde hoesteffectiviteit en veranderingen in reuk- en smaakwaarneming [1,4,7,9,12]. Deze factoren kunnen de bescherming van de luchtweg en de klaring van de bolus beïnvloeden, hoewel de mate waarin het tracheostoma zelf daaraan bijdraagt sterk verschilt tussen patiënten.

Instrumentele onderzoeken laten deze variabiliteit duidelijk zien. Bij patiënten met een recent aangelegd tracheostoma zijn aspiratiepercentages hoog, maar niet universeel; 59% vertoonde aspiratie tijdens instrumenteel onderzoek [6]. Met behulp van FEES (Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing) rapporteerde Leder aspiratie bij 33% van de patiënten met een tracheostoma die mechanisch werden beademd [5], wat aangeeft dat de meerderheid geen aspiratie vertoonde tijdens de beoordeling. Samen onderstrepen deze bevindingen een belangrijk klinisch principe: de aanwezigheid van een tracheostoma alleen voorspelt de slikfunctie niet.

Even belangrijk zijn de onderliggende aandoeningen die aanleiding geven tot het plaatsen van een tracheostoma. Neurologisch letsel, hoofd-halskanker, respiratoir falen, systemische ziekte en complicaties van kritieke ziekte, zoals neuromusculaire zwakte, sensorische stoornissen en delier, verhogen allemaal onafhankelijk het risico op dysfagie. Deze factoren komen vaak gelijktijdig voor, wat het belang van een zorgvuldige en individuele beoordeling benadrukt.

Belang van luchtstroom, cuffstatus of occlusie van het tracheostoma

Het herstellen van luchtstroom naar de bovenste luchtweg heeft veel aandacht gekregen binnen de dysfagieliteratuur. Studies suggereren dat cuffdeflatie en het afsluiten van het tracheostoma met een spreekklep het slikken kunnen ondersteunen door een verbeterde sensorische waarneming, beter secreetmanagement, effectievere hoestfunctie en verbeterde luchtwegbescherming [13].

Ook externe luchttoediening boven de cuff, doorgaans aangeduid als Above Cuff Vocalization (ACV), wordt bij sommige patiënten met een tracheostoma geassocieerd met verbeteringen in secreetscores en uitkomsten met betrekking tot penetratie en aspiratie [11].

Ondanks deze bevindingen blijft de literatuur niet eenduidig. Systematische reviews en scoping reviews hebben aanzienlijke variatie aangetoond in onderzoeksopzet, patiëntpopulaties en gebruikte uitkomstmaten, waardoor het lastig is om definitieve conclusies te trekken over de invloed van cuffstatus, occlusie of luchtstroom als afzonderlijke voorspellers van slikveiligheid [3,10]. Op dit moment bestaat er geen algemeen geaccepteerde standaard die specifieke tracheostomamanagementstrategieën koppelt aan voorspelbare slikuitkomsten.

Wat wel duidelijk is, is dat een slikonderzoek niet uitsluitend moet worden uitgesteld vanwege een opgeblazen cuff of afhankelijkheid van mechanische ventilatie. Patiënten met een tracheostoma hebben baat bij een individuele beoordeling, waarbij klinische beslissingen worden gebaseerd op de volledige medische en respiratoire context en niet op aannames over de tracheacanule zelf.

Aandachtspunten bij de beoordeling van dysfagie

Een uitgebreide dysfagiebeoordeling begint met een grondige bestudering van het medisch dossier en nauwe samenwerking met het multidisciplinaire team. Belangrijke aandachtspunten zijn het ziekenhuisverloop van de patiënt, onderliggende diagnoses, neurologische en pulmonale status, voorgeschiedenis en duur van intubatie, kenmerken van het tracheostoma, eventuele beademingsinstellingen, mentale status en secretiemanagement [2].

Een klinische slikbeoordeling blijft een waardevol onderdeel van het onderzoek, zelfs bij patiënten met een verhoogd risico op aspiratie. Door middel van een gesprek met de patiënt en familie, observatie van cognitieve en respiratoire functies en onderzoek van het mondmotorisch functioneren kan de logopedist beoordelen of instrumenteel onderzoek aangewezen is en welke factoren de onderzoeksomstandigheden kunnen beïnvloeden.

In sommige gevallen wordt orale intake tijdens de klinische beoordeling beperkt of uitgesteld. Wanneer proefslikken verantwoord is, kunnen kleine hoeveelheden, zoals ijschips, klinisch relevante informatie opleveren terwijl het pulmonale risico beperkt blijft [8].

Een zinvolle interpretatie van de klinische slikbeoordeling is afhankelijk van voldoende luchtstroom door de bovenste luchtweg. Deze luchtstroom ondersteunt stemvorming, hoestproductie en sensorische waarneming, allemaal aspecten die bijdragen aan de beoordeling van luchtwegbescherming en secreetmanagement. Wanneer dit veilig mogelijk is, kan de luchtstroom worden hersteld door cuffdeflatie en het gebruik van een spreekklep, zoals de Phon Assist Speaking Valve.

Bij afwezigheid van luchtstroom door de bovenste luchtweg zijn de beoordeling van stemkwaliteit en hoesteffectiviteit beperkt, waardoor de betrouwbaarheid van het klinisch onderzoek afneemt. Wanneer luchtstroom niet veilig kan worden gerealiseerd, moet instrumenteel onderzoek sterk worden overwogen voordat conclusies worden getrokken over de slikfunctie of de geschiktheid voor orale intake.

Instrumenteel onderzoek met videofluoroscopisch slikonderzoek (VFSS) of FEES vormt daarom vaak een essentieel onderdeel van de beoordeling van deze patiëntengroep. Beide methoden worden beschouwd als gouden standaarden en leveren complementaire informatie.

FEES biedt specifieke voordelen bij medisch complexe patiënten vanwege de mogelijkheid om het onderzoek aan bed uit te voeren in uiteenlopende zorgsettings. Daarnaast maakt FEES langdurige beoordeling van secreetmanagement mogelijk, evenals directe visualisatie van de slijmvliezen van larynx en farynx en beoordeling van de structuur en beweeglijkheid van de stemplooien onder verschillende luchtwegomstandigheden, waaronder veranderingen in cuffstatus of tracheostoma-occlusie. Hierdoor ontstaat een completer beeld van de luchtwegbescherming in de tijd, en niet alleen tijdens een beperkt aantal slikmomenten.

Videofluoroscopisch slikonderzoek blijft daarentegen bijzonder waardevol wanneer visualisatie van de orale fase, beoordeling van de boluspassage door de slokdarm of evaluatie van submucosale structuren noodzakelijk is. De keuze voor de meest geschikte instrumentele onderzoeksmethode dient te worden gebaseerd op de klinische vraagstelling, de belastbaarheid van de patiënt en de beschikbare middelen.

Belangrijkste inzichten

Dysfagie bij patiënten met een tracheostoma is het resultaat van een samenspel van medische complexiteit, kritieke ziekte, veranderingen in de luchtweg en sensomotorische beperkingen, en niet uitsluitend van de aanwezigheid van een tracheacanule.

Hoewel het risico op aspiratie verhoogd is, vertoont niet iedere patiënt aspiratie. Dit benadrukt het belang van een individuele, evidence-based beoordeling.

Vroege betrokkenheid van de logopedist, ongeacht de zorgsetting, is essentieel voor het identificeren van slikstoornissen, het bepalen van de geschiktheid voor orale intake en het ondersteunen van multidisciplinaire besluitvorming.

Hoewel dit artikel zich richtte op mogelijke oorzaken van dysfagie en belangrijke aandachtspunten bij de beoordeling, zullen vroege behandelstrategieën, waaronder methoden voor het herstellen van luchtstroom bij patiënten met een tracheostoma, in de toekomst verder besproken moeten worden.

Orginele blog geschreven door: Carmin Bartow, MS, CCC SLP, Senior Clinical Educator Tracheostomy, Atos Medical - US