De invloed van positionering en mobilisatie op cuffdrukmanagement

Een goede cuffdruk is niet voor de hele dag

De meeste zorgverleners die werken met mechanisch beademde patiënten kennen de aanbevolen cuffdrukrange van 20-30 cmH₂O. Minder bekend is dat cuffdruk geen statische parameter is. De druk die om 08.00 uur correct wordt gemeten, kan na verzorging of therapie buiten de veilige range liggen.

Dat is klinisch relevant. Een te lage cuffdruk kan bijdragen aan luchtlekkage, microaspiratie en verlies van PEEP. Een te hoge cuffdruk kan leiden tot verminderde mucosale perfusie en luchtwegschade [1-3].

Verschillende determinanten kunnen invloed hebben op cuffdruk. In de vorige blog bespraken we dat ongeveer één op de vijf patiënten mogelijk een anatomische mismatch heeft tussen cuff en luchtweg, waardoor een adequate seal in deze relevante minderheid van de patiënten niet eenvoudig binnen de traditionele cuffdrukrange bereikt kan worden [4,5]. Positionering is ook een belangrijke determinant die cuffdruk kan beïnvloeden. En dit is echter geen probleem van die 20% alleen. Dit onderwerp raakt vrijwel iedere mechanisch beademde patiënt.

Diverse studies hebben laten zien dat positionering een belangrijke determinant is van cuffdrukveranderingen. In deze blog belichten we drie onderzoeken die bijgedragen aan ons begrip van dit fenomeen: de studies van Lizy, Okgun en Tok [6-8].

Routinezorg als oorzaak van cuffdrukverandering

Lizy et al. (2014)

Wat onderzochten de auteurs?
Lizy et al. onderzochten bij mechanisch beademde IC-patiënten wat er gebeurt met de cuffdruk nadat patiënten in verschillende routinematige houdingen worden gebracht. Voor iedere positieverandering werd de cuffdruk eerst opnieuw ingesteld op 25 cmH₂O [6].

Wat vonden ze?
De resultaten waren opvallend:

• slechts 59,4% van alle metingen bleef binnen de aanbevolen range van 20-30 cmH₂O;
• 40,6% van de metingen viel buiten deze range;
• 35,8% van de metingen steeg boven 30 cmH₂O;
• 4,8% van de metingen daalde onder 20 cmH₂O [6].

Wat deze studie zo sterk maakt, is dat er geen sprake was van bijzondere omstandigheden. Er was geen prone positioning, transport of complexe procedure. Het ging simpelweg om routinematige verpleegkundige zorg.

Wat gebeurt er tijdens prone positioning?

Tok et al. (2024)

Wat onderzochten de auteurs?
Tok et al. vergeleken verschillende klinisch relevante patiëntposities:

• rugligging;
• laterale positie;
• lithotomiepositie;
• prone positioning [8].

Wat vonden ze?
Alle onderzochte houdingen beïnvloedden de cuffdruk, maar niet in gelijke mate. De grootste stijgingen werden gezien bij prone positioning, laterale positionering, lithotomiepositie [8]. De auteurs rapporteerden significante cuffdrukstijgingen ten opzichte van de uitgangssituatie, waarbij buikligging consequent de hoogste waarden liet zien [8].

Waarom is dit interessant?
Deze bevinding verdient aandacht. Juist de patiënten die langdurig in buikligging worden behandeld zijn vaak ernstig ziek, langdurig beademd, afhankelijk van optimale sealing en gevoelig voor microaspiratie. Een positie die gunstig is voor de gaswisseling kan tegelijkertijd belangrijke gevolgen hebben voor cuffdrukmanagement.

Positionering is geen detail

Okgun Alcan et al. (2017)

Wat onderzochten de auteurs?
Okgun Alcan et al. onderzochten het effect van verschillende bedposities op de cuffdruk van kritisch zieke mechanisch beademde patiënten [7]. Onder andere de volgende houdingen werden geëvalueerd:

• rechterzijligging;

• linkerzijligging;
• semi-Fowler;
• veranderingen in hoofdpositie [7].

Wat vonden ze?
Vrijwel iedere positieverandering resulteerde in significante veranderingen van de cuffdruk. Met name laterale positionering en veranderingen van de hoofdpositie veroorzaakten duidelijke afwijkingen ten opzichte van de uitgangssituatie. Bij meerdere patiënten werden daarbij cuffdrukken boven de aanbevolen bovengrens van 30 cmH₂O gemeten [7].

Waarom is dit interessant?
Deze studie laat zien dat niet alleen grote draaiprocedures relevant zijn. Ook relatief kleine veranderingen, zoals hoofdrotatie, nekpositie en verandering van bedhoek kunnen de relatie tussen cuff en luchtweg beïnvloeden. Daarmee verandert de manier waarop we naar cuffdruk kijken.

Endotracheale tube versus tracheacanule

Een belangrijke beperking van de huidige positioneringsliteratuur is dat het overgrote deel van de studies werd uitgevoerd bij patiënten met een endotracheale tube. Voor patiënten met een tracheacanule beschikken we over aanzienlijk minder gegevens. Echter is ook voor patiënten met een tracheacanule de relatie tussen positie, cuffdruk en seal minstens zo relevant als bij endotracheale tubes.